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quinta-feira, 16 de julho de 2015

Quando fazer? (Parte 2)

No artigo anterior explicamos que para entender a razão de indicar uma cirurgia é preciso saber se existe um comprometimento da qualidade de vida.

A qualidade de vida é perdida quando "todos os tratamentos" até então realizados não são capazes de deter suficientemente os sintomas da doença. Mas de que tipo de tratamento estamos falando? 

De todos ! Pode ser com medicamentos, fisioterapia, arte-terapia, dança. Há medicamentos que são administrados através de patchs adesivos. Há medicamentos em combinação. Há também alguns que sao administrados através de bombas injetoras eletronicas implantaveis (através de cirurgia), liberando os principios ativos diretamente dentro do tubo digestivo, ou no tecido subcutaneo. Há novos medicamentos, sendo lançados. Os "importados", etc.

Até hoje, todas as pesquisas internacionais mostram que todas as formas de tratamento existentes que foram confrontadas com a estimulação cerebral profunda mostraram-se menos eficientes que a cirurgia.

Representação artistica



 Mas aqui é preciso detalhar o seguinte: nunca um tratamento é tomado isoladamente. E os pacientes operados (no caso da doença de Parkinson) nunca chegam a suspender suas medicaçoes. Nos casos de cirurgia para Tremor Essencial muitos pacientes não tomam mais nenhuma medicação. Mas não em Parkinson; as doses sao diminuidas, mas não suspensas. As comparaçoes são então feitas com pacientes na mesma fase da doença, entre operados + medicação em dose mais baixa, versus outro tipo de tratamento sendo testado, qualquer que seja. As pessoas operadas sempre apresentam melhores resultados nas escalas de avaliação.

Nos próximos artigos vamos explicar mais objetivamente sobre como são realizadas as varias avaliaçoes pré-operatórias.

Quando fazer? (Parte 1)



Existem diversos critérios para poder saber se uma pessoa poderia ou não ser operada para implante de eletrodos cerebrais.

Em primeiro lugar, é preciso saber se a doença é realmente o mal de Parkinson. Não podem haver dúvidas, e antes de 3 a 5 anos do início dos sintomas em geral não se faz a cirurgia. Por isso é importante que o paciente possua acompanhamento por um médico neurologista; para ter o diagnóstico feito corretamente. Não existe também indicação de cirurgia se a pessoa não apresenta incapacidades decorrentes da doença. Não existe "cirurgia preventiva". Se as suas "atividades da vida diária" (AVDs) estão normais, ou seja, se a pessoa consegue fazer tudo o que precisa fazer, ela não precisa ser operada.

A cirurgia existe para auxiliar aquelas pessoas que passam a ter dificuldades ou limitações no seu dia-a-dia, limitações estas provocadas pela doença de Parkinson. Por isso é muito importante ter um bom acompanhamento neurológico. Este é um ponto crucial. Explicando melhor:

1) O neurologista será capaz de modificar o tratamento ao longo do tempo de forma a obter o máximo de benefício possível. Isso é importante no controle dos sintomas da doença. Não teria sentido uma pessoa submeter-se a uma cirurgia se ela ainda tiver opções de tratamento não explorados. Eventualmente uma modificação de dose, um ajuste, o modo de tomar, etc, pode ser o suficiente para resolver o problema e controlar os sintomas.


2) Por outro lado, o neurologista precisa também ser capaz de reconhecer que numa determinada etapa a pessoa está realmente ficando cada vez mais incapacitada, e que todas as formas de tratamento não estão sendo capazes de manter o paciente com uma qualidade de vida razoavelmente boa. E saber que, apesar disso, existe ainda como ajudar esta pessoa de modo eficiente: com a cirurgia.
 

Esta etapa é uma das mais importantes, e é a que mais exige envolvimento do médico que faz o acompanhamento. Infelizmente muitos médicos ainda não conhecem bem todos os benefícios e os riscos da cirurgia. É muito comum as pessoas serem orientadas que "se a medicação ainda faz efeito não tem necessidade de cirurgia", ou "que a cirurgia é somente em último caso".

Na verdade este modo de compreensão está totalmente equivocado. O fato de a medicação ainda fazer efeito não tem problema nenhum em relação à cirurgia. Pelo contrário: se a medicação já não fizer mais efeito, não adianta mais operar. Se a situação clinica já está muito avançada, a cirurgia também não vai mais conseguir ajudar.

O importante é entender o problema sob o prisma da qualidade de vida.


O tratamento com medicamentos ajuda, faz efeito, mas não o suficiente para manter uma boa qualidade de vida. A pessoa está começando a deixar de fazer coisas que antes era capaz, apesar de estar bem medicada. Já mudou medicamento, ajustou dose, e não adiantou. É neste momento que se deve pensar sobre uma possível cirurgia.

Pode acontecer também de a Levodopa (base principal do tratamento medicamentoso) ela própria induzir movimentos anormais - as discinesias. E o neurologista pode não ter muita opção de reduzir a Levodopa, senão os sintomas da propria doença passam a ser muito exuberantes. A cirurgia então passa a ser a opção de poder controlar os sintomas da doença, e ao mesmo tempo permitir que a dose de Levodopa seja reduzida com mais segurança. Por ultimo, existem pessoas que desenvolvem flutuações muito intensas dos sintomas da doença, mesmo com otimização das doses dos medicamentos / intervalos, uso de patchs adesivos, etc. Aí a cirurgia também iria ajudar. Mas o centro de tudo é sempre a qualidade de vida da pessoa.





O segundo problema é em relação ao preconceito. As pessoas tem bastante medo do procedimento. Sim, existem muitos riscos, mas o medo às vezes parece ser bastante exagerado. Além disso, existe também um conceito de que "é uma cirurgia em testes, moderna demais, inacessivel, e cara". E nada disso é verdade. 

A estimulação cerebral profunda é considerado um procedimento suficientemente seguro; tanto é que é uma prática aceita, covencional. Nao é mais uma pesquisa, e não é um tratamento alternativo. É um tratamento convencional, "oficial". E ela é oferecida no SUS em diversos hospitais, e também pelos Convênios. Todos os Convênios cobrem integralmente a cirurgia. A obrigatoriedade existe por conta de a cirurgia fazer parte do Rol de Procedimentos de Cobertura Obrigatória, da Agência Nacional de Saude Suplementar (ANS).