Telemedicina: a teleconsulta médica

Como é uma consulta médica à distância?

Quando se fala em atendimento médico com hora marcada, não urgente, fala-se em consulta. As consultas podem existir em diferentes ambientes, como num ambulatório dentro de um instituto ou hospital, ou num consultório médico particular.

Uma consulta com um médico de sua confiança implica num diálogo com o mesmo. O diálogo pressupõe que os envolvidos estão conversando entre si, com atenção. Isso pode parecer até um pouco estranho de ser mencionado, pois é algo muito óbvio. Mas pode não ser tão fácil compreender.

Medicina é um ofício praticado com as mãos. O contato humano, sentimentos, ansiedades, angústias associadas a uma doença. A realização do exame clínico, quando o médico irá verificar o corpo do paciente em busca de alterações, sinais de uma ou outra doença. A observação do paciente; a palpação, a ausculta pulmonar, a verificação de reflexos. O aspecto clínico em geral, a compleição física, a disposição geral da pessoa. O semblante do paciente. A presença física do médico, para ouvir o paciente. Todos estes, são aspectos fundamentais e indispensáveis.

Consulta à distância: é possível?

Não é possível realizar, à distância, a mesma consulta que se realiza "normalmente", de modo presencial. Por outro lado, podem haver situações nas quais é sim possível ao médico compreender de modo bastante completo a situação clínica do paciente. O suficiente, por exemplo, para ele identificar com razoável nível de certeza, se aquele caso, aquela situação, pode ser resolvida à distância ou não. Se ele vai indicar a necessidade de consulta presencial, ou não, se pode ser resolvido sem presença física. Neste caso, por exemplo, ele poderá até mesmo fazer receita de medicamento.

Como isso funciona na prática?

Funciona exatamente como uma consulta normal. É preciso agendar o dia e a hora !

Consulta médica à distância, ou teleconsulta, não é sinônimo de telefonar para o médico. Não é troca de mensagens SMS ou WhatsApp. Nem mesmo, vídeo-chamada no WhatsApp.
Muito menos, trocas de e-mails...!

Existem regras, estabelecidas em legislação e portarias, para a realização de teleconsultas. O paciente precisa concordar e consentir a sua realização: precisa ler e concordar com termos e condições. O dia e o horário precisam ser previamente agendados.

No momento da consulta, através de internet - podendo ser usado um computador, tablet, ou smartphone - o paciente fará conexão em um site, um link, previamente enviado.

Ao fazer conexão, o paciente estará na sala de espera. É uma sala de espera virtual, mas funciona exatamente como num consultório real. O médico, na outra ponta, na computador dele, já vai saber que o paciente chegou e está ali, esperando. Você não precisa avisá-lo.

O médico sabe todos os pacientes que estão esperando. Sabe também quem chegou primeiro, por exemplo. Mas um paciente não consegue saber da existência do outro - o que é importante para a privacidade de cada um. Desta forma então, quando o médico termina o atendimento anterior, automaticamente já irá chamar o próximo paciente. Você só precisa aguardar.

Realmente parece um consultório convencional. E é mesmo !

Portanto, é assim que funciona uma consulta médica à distância. É um diálogo, ao vivo. Com data e hora, marcados.

Diferenças para melhor: uma consulta à distância pode ser muito mais prática ao paciente, por não precisar deslocar-se até um consultório. É muito mais seguro, portanto. Além disso, pode ser muito mais barato.

Ainda: de repente, você pode consultar-se com um médico de outra cidade, ou até de outro país. Atualmente um médico somente pode consultar pessoas que residam dentro do Estado onde ele tem o seu registro profissional. Ou seja, você pode morar em Ribeirão Preto, Botucatu, Peruíbe, Franca - não importa a cidade - e consultar-se com um médico de São Paulo.

Como funciona: com as receitas?

As receitas são assinadas de forma digital, com chave de certificação ICP-Brasil. Existe legislação do Conselho Federal de Farmácia para o aceite de receitas com assinatura digital. Para o caso de receita controlada tipo B (receita azul), não existe legislação; não é possível obter esta receita. Eventualmente, poderiam ser enviadas fisicamente, por exemplo, se for realmente o caso.

Como marcar uma consulta à distância (Telemedicina)?

Para agendar uma consulta médica à distância, basta acessar um aplicativo ou site clicando aqui bit.ly/DrNevair - no caso do Dr Nevair Gallani (Neurologia / Neurocirurgia). Lembrando que o Dr Nevair é médico no Brasil e também no Canadá.

O agendamento em si é online. Portanto, funciona 24 horas, 7 dias por semana, sábados, domingos e feriados. E por não depender da existência de uma secretária, agendar, pode-se fazer em qualquer horário.

Por outro lado, consultas médicas não funcionam 24 horas por dia. Nem presencial, nem à distância. O que tem funcionamento ininterrupto e imediato, é Pronto Socorro. Qualquer agravo agudo e inusitado à saúde deve ser atendido de imediato, em Pronto Socorro. Eventualmente pode existir "Teleorientação" 24 horas, por exemplo; oferecidos por alguns planos de saúde, ou outros. Mas, isso não é uma consulta médica à distância.

Em tempos de coronavirus, as pessoas podem ter pavor de sair de casa ou pavor de irem a um Pronto Socorro. Mas é bom deixar o pavor de lado, e tentar agir de modo racional. O mundo não acabou; tudo continua existindo. Nenhum "agravo agudo e inusitado à saúde" é passível de ser avaliado ou resolvido com um telefonema. Telefonema não é consulta médica.

O que eu preciso para fazer a consulta?

No momento da consulta, além de um computador, tablet, ou smartphone, você precisa de uma conexão com internet. Precisa habilitar a câmera de vídeo, som, e microfone. O próprio site solicitará isso para você.

Você não pode consultar-se enquanto estiver dirigindo! É óbvio, mas é bom lembrar.

Na verdade você precisa estar num ambiente calmo e com silêncio. Pode ser na sua casa, ou mesmo no trabalho, desde que haja privacidade, e silêncio. O ambiente também não pode estar com a luz apagada, por exemplo. Precisa ter uma iluminação mínima, o suficiente para que você seja visto.

Pronto !

Agora você já sabe como funciona uma consulta médica à distância ! Sem sair de casa, com segurança e a um valor muito menor, poder ter acesso a um médico que pode estar a centenas de quilômetros de você.

Bem-vindo à modernidade !

Mal de Parkinson ou Doença de Parkinson?

Com a popularização recente de instrumentos de comunicação social que utilizam internet e alcançam milhoes de pessoas, cada vez mais pode-se observar um movimento espontâneo para que, no Brasil especificamente, deixe-se de utilizar o termo 'Mal de Parkinson', substituindo-o por 'Doença de Parkinson' - ou até mesmo 'Parkinson', ou porque não, em tempos de comunicação iconográfica, simplesmente 'PK'. Diz-se, como justificativa, que o termo 'Mal' foi um "erro de tradução". Mas não, não foi. Leia o texto até o final.

- Por que não utilizar o termo 'Mal' de Parkinson?

Para lusófonos nascidos no Brasil, falantes naturais do português brasileiro, o significado do termo 'Mal' denota um carater deterministico, imutável, uma sina, um estigma. Como se a pessoa recebesse uma tatuagem segregante, sangrante, que a acompanharia, diuturnamente. Uma marca negativa da qual não se pode escapar, discriminatória, estigmatizante.

Para poder compreender corretamente o contexto atual, é preciso lembrar que de fato antes da era da Levodopa as pessoas que desenvolviam esta doença não possuiam boa expectativa de vida. Morriam após aproximadamente 8 a 15 anos, no máximo. Com a Levodopa e vários outros medicamentos que surgiram, e, ainda mais recentemente, com novas técnicas cirurgicas, quem possui a doença vive muito mais, e com muito maior qualidade de vida. Além disso, o aumento progressivo da longevidade da população contribui para o aumento da prevalência da doença ao longo das ultimas décadas. Ou seja, cada vez mais, há mais pessoas que desenvolvem esta doença, vivem cada vez mais, e com maior qualidade de vida. Este fato, e a grande facilidade de comunicação da nossa era conforme já mencionamos, naturalmente estão levando a este esperado e legitimo movimento para que o termo 'Mal' deixe de ser usado.

- De onde surgiu o termo 'Mal' ?

'Mal' não é a tradução literal errônea para o português de maladie (francês) / malady (inglês antigo, do original publicado pelo Dr James Parkinson em 1817). Não é somente para Parkinson que se utiliza o termo 'Mal', e o português é uma lingua por si só; o português nao é tradução de outra lingua! O termo 'Mal' em medicina, no português brasileiro, ao longo de algumas centenas de anos, tem sido atribuido a condições de doenças graves incuráveis, ou eventualmente, estados agudos mas em situação de incurabilidade (situação aguda mas grave onde os medicamentos não surtem efeito) - por exemplo, estado de mal epiléptico, estado de mal distônico, estado de mal catatônico. Nas doenças crônicas, em geral é usado associado a um nome próprio - nome do médico que descreveu com mais detalhes a doença, ou de um personagem da história, ou biblico, ligado à doença. Ou ainda, denotando a região onde o 'Mal' ocorre, ou, o modo de aquisição da doença.

Há diversas outras doenças então, além do Parkinson, que são chamadas de Mal em português. Existe o Mal de Hansen (hanseniase, lepra, morféia ou morfético, Mal de Lazaro, ou Mal de cuia), o Mal de Alzheimer, o Mal de Chagas. Já o termo Mal de São Vito ou São Guido pode ser visto ligado a várias doenças - Coréia de Sydenham, Coréia de Huntington, Parkinson, Epilepsia. Há numerosos outros exemplos, muitos são pouco usados ou já cairam em desuso, especialmente em doenças que antes eram incuráveis, mas com o avanço cientifico deixaram de ser um 'Mal': Mal da baia de São Paulo (sifilis), Mal da praia (erisipela), Mal de amores (doenças suxualmente transmissiveis), Mal de Luanda (escorbuto), Mal de Pott (tuberculose óssea da coluna vertebral), Mal de sete dias (tétano do recém-nascido), etc etc.

Ainda sobre o boato do "erro de tradução" criado nas redes sociais: vale também observar a curiosidade de que, no caso do Mal de Chagas, não houve nenhuma tradução, pois esta doença foi descrita pelo médico brasileiro Dr Carlos Chagas em 1908. Ao agente causador, Carlos Chagas também o descreveu e o nomeou Trypanosoma cruzi, em homenagem a outro médico também brasileiro, Dr Oswaldo Cruz.

Não houve então nenhum "erro de tradução" para chamar-se Parkinson de Mal. É perfeitamente correto o termo Mal de Parkinson. Entretanto, é um termo negativo e estigmatizante, e por isso - e esta razão já é mais que suficiente - este termo deve ser abolido e deixado para a história, substituindo-o por 'Doença de Parkinson', ou simplesmente Parkinson.

- O termo 'Mal' so existe na boca de profissionais desatualizados?

Não ! 😠 Os livros de medicina em português, mesmo livros modernos, usam o termo Mal de Parkinson. A conscientização de que se deve deixar o termo 'Mal de Parkinson' e utilizar-se o termo 'Doença de Parkinson' parte espontaneamente das próprias pessoas portadoras, e o movimento é potencializado pela internet.

- Mundo afora utiliza-se o termo 'Mal de Parkinson' ?

Não ! Mundo afora não se fala português. Principalmente entre profissionais, eventos, congressos, publicações, etc. Fala-se Parkinson's disease em inglês, ou, em francês, la maladie de Parkinson. Ninguém fala nem Mal de Parkinson nem Doença de Parkinson pois ninguém fala português mundo afora.

Desta forma então, para concluir esta parte, no caso do Parkinson, no Brasil, o termo 'Mal' felizmente tenderá a cair em desuso, e os livros de medicina em português tenderão a seguir esta mudança.

- Então 'mundo afora' nunca se usa o termo 'Mal' ?

Não é verdade. 😲

Agora pode parecer complicado, mas repare com atenção: em francês, como já vimos, diz-se la maladie de Parkinson. Não se diz mal de Parkinson. Mas, em outras situações, o termo 'Mal' é empregado também em francês !

O significado de 'Mal' em francês é semelhante do 'Mal' em português. Tem sentido de doença incurável, um mal incurável; ou uma doença especifica a uma atividade, uma região geográfica, etc. Por exemplo: la syndrome du mal du débarquement (tonturas persistentes após viagem de navio), le mal de la secrétaire (a síndrome do túnel do carpo).

Ou seja: 'Mal' existe também em francês...! E também não foi erroneamente traduzido de 'maladie', pois francês não é tradução de francês...!! 'Mal', é uma palavra. 'Mal' não é tradução nem abreviatura de maladie.

Quer saber ainda mais? "Mal" em francês pode também ser sinônimo de... dor ! "- J'ai mal au dos", quer dizer "- Eu tenho dor nas costas". Ou, de náuseas / ânsia de vômito: "- Mal au coeur".
Interessante, não é ?! 😊

- Curiosidade: A Doença de Parkinson surgiu em 1817 ?

Não. Na realidade não se sabe desde quando existe esta doença. Pode ser que ela acompanha a humanidade há milhares de anos. Entretanto, como a longevidade geral da humanidade era muito menor, provavelmente eventuais casos de Parkinson eram extremamente raros há milhares de anos atrás, simplesmente porque as pessoas não viviam muito tempo. Morriam antes, de diversas causas, não dando tempo de haver pessoas com esta doença.

Já em 1817, um Neurologista inglês chamado James Parkinson publicou uma monografia onde conseguiu descrever em detalhes vários aspectos desta doença. Ou seja, ela passou a ser reconhecida como uma entidade nosológica especifica. O 'nome' da doença era Paralisia Agitante. Foi assim que o Dr James Parkinson a nomeou. Alguns anos mais tarde, o Neurologista francês Jean-Martin Charcot (1825-1893) propôs e começou a chamar, a 'Paralisia Agitante', de Doença de Parkinson.

Obrigado pela sua leitura !

Dissemine esta idéia ! Mas de modo correto ! !  😉

DBS ? Ouvi dizer que esta cirurgia não funciona... Ou, que é uma loteria...

A estimulação cerebral profunda (ou DBS, da sigla em inglês) é uma cirurgia funcional. É uma cirurgia que "funciona". É feita para "funcionar". Não basta colocar os eletrodos dentro do cérebro. Não basta isso para poder "sair dizendo que fez uma cirurgia de DBS".


Uma mesa não precisa funcionar. Uma mesa é uma mesa.
Já um carro precisa funcionar. Não adianta nada uma Ferrari, se ela não funciona.



Os eletrodos precisam estar no local certo. E isso precisa ser demonstrado, como 2+2=4. Não é uma questão de opinião, ou de sabedoria suprema e divina do médico. É matemática.

A estimulação precisa estar programada de forma correta.

O DBS precisa ser feito na pessoa correta. Na pessoa que se sabe, de antemão, antes da cirurgia, que existirá um bom resultado. Isso também não é questão de opinião ou de sabedoria suprema e divina do médico. Isso também é matemática, e deve ser demonstrado, no papel.

Por outro lado, não há promessa de melhora. A cirurgia não cura a doença, e sempre há riscos de complicações, eventualmente fatais. Mas, as complicações são raras, sendo largamente considerada uma cirurgia (i) segura e (ii) eficaz em todos os países desenvolvidos. No Brasil, é uma cirurgia de cobertura obrigatória por todos os Convênios, e também pelo SUS. Exatamente por ser segura e eficaz.

Indo mais adiante...

Paracetamol, Tylenol, é seguro e é eficaz contra a febre. No entanto, há riscos ao se tomar um 'simples Tylenol'. Sobre a sua eficácia, não é sempre que ele será capaz de abaixar a febre. Dependendo da causa da febre, da intensidade, da dose que for tomada, das condições da pessoa que tomar o Tylenol, etc. Se uma pessoa toma e a febre dela não abaixa, isso não significa que ele não funciona. Na verdade, o modo como foi tomado ou a situação para a qual ele foi usado, podem não ter sido adequados. Por exemplo: se uma pessoa adulta tomar 1 gota apenas, é lógico que não fará efeito ! E isso não significa que o Tylenol não funciona ! Igualmente, se tomar Tylenol para curar vômito, também não vai dar certo... 😜

Vamos voltar ao assunto DBS!

Para um neurocirurgião é muito fácil fazer um corte de 3cm no couro cabeludo, e um pequeno orificio no crânio. Só não consegue fazer quem não for neurocirurgião. Mas é preciso ter bom conhecimento da 'dose' = da programação do estimulador; saber se o caso é adequado para DBS, saber qual o local cerebral mais adequado para implantar o eletrodo, saber utilizar corretamente os métodos de localização para o eletrodo não ficar em lugar errado.

Para todas as fases, desde a avaliação para saber se o paciente é ou não candidato a DBS, até o ajuste do estimulador, passando pela cirurgia propriamente - é altamente recomendável haver um neurocirurgião com formação específica, especialista nisso. Normalmente, um neurocirurgião não é especialista ao mesmo tempo em hérnia de disco, tumor cerebral, aneurisma, DBS, etc. Quem vai a congressos de hérnia de disco, não vai a congressos de DBS. Se fosse o caso de ir a todos os congressos, não trabalharia, pois todas as semanas do ano estaria em congressos...

É necessário seguir protocolos, internacionais. É necessário seguir o que está escrito nos livros !  Se os protocolos não são seguidos, é bastante possível que os riscos serão maiores, e a eficácia reduzida. Ou seja: se não deu certo, 'o problema é mesmo do Tylenol'? Ou ele foi mal indicado? Dose correta? Localização de eletrodos correta?

DBS não deu certo? A culpa é de "DBS", ou ele foi mal feito?

DBS é loteria? Ora, sabemos que não é isso.

Outro assunto às vezes recorrente é que "a estimulação cerebral profunda leva a sintomas piores do que os da própria doença".

Teoricamente isso é facilmente resolvido com ajuste de programação do estimulador !
E o ajuste é facilmente feito, em apenas uma sessão, quando se sabe exatamente onde estão os eletrodos. Mas, se não houver nenhuma outra solução possível, se você simplesmente desligar o estimulador, não haverá mais nenhum efeito da cirurgia. Ou seja: se o DBS causa problemas, basta desligá-lo. Embora não seja uma situação boa, pois logicamente ninguém faz uma cirurgia dessas para não poder usar de seu funcionamento.

Enfim.

É isso.

O que uma pessoa que pensa numa cirurgia precisa saber

Todo paciente candidato a uma possivel cirurgia de DBS deve passar por diversas avaliaçoes clinicas. Por onde começar? Veja:

A sequencia seria: uma consulta inicial com o Dr Nevair Gallani, e em seguida (i) avaliaçoes motoras com a Fisioterapeuta Dra Giselle Cecilio (pelo menos 2 sessoes) e (ii) avaliaçao neuropsicologica com a Dra Claudia Martini (pode levar varias sessoes).





Atençao:
# Nao é possivel realizar as avaliaçoes com outra Fisioterapeuta ou outra Neuropsicologa, pois é preciso conhecer o que precisa ser avaliado, e possuir experiência nesta area. Além disso, fazemos parte de uma mesma equipe, e a discussao multidisciplinar dos casos faz parte do processo de avaliaçao.

# Nao é possivel fazer a cirurgia sem fazer as avaliaçoes. É necessario paciência, pois as avaliaçoes levam tempo.

# É necessario comprometimento/compromisso do paciente em realizar estas e as avaliaçoes de seguimento pos-operatorio: 6 meses apos a cirurgia, e depois anualmente, ha necessidade de passar por uma bateria semelhante de testes.

# Paciente portador de doença de Parkinson operado com DBS nunca fica totalmente livre de medicamentos. Nao fazemos acompanhamento clinico, dos medicamentos, mesmo dos pacientes operados. Acompanhamos o neuroestimulador e todos os seus efeitos, e as avaliaçoes anuais com Fisioterapeuta e Neuropsicologa. O seu Neurologista recebe relatorios de sua evoluçao. Portanto, o paciente necessita sempre manter o acompanhamento com o seu Neurologista original.

Quando fazer? (Parte 2)

No artigo anterior explicamos que para entender a razão de indicar uma cirurgia é preciso saber se existe um comprometimento da qualidade de vida.

A qualidade de vida é perdida quando "todos os tratamentos" até então realizados não são capazes de deter suficientemente os sintomas da doença. Mas de que tipo de tratamento estamos falando? 

De todos ! Pode ser com medicamentos, fisioterapia, arte-terapia, dança. Há medicamentos que são administrados através de patchs adesivos. Há medicamentos em combinação. Há também alguns que sao administrados através de bombas injetoras eletronicas implantaveis (através de cirurgia), liberando os principios ativos diretamente dentro do tubo digestivo, ou no tecido subcutaneo. Há novos medicamentos, sendo lançados. Os "importados", etc.

Até hoje, todas as pesquisas internacionais mostram que todas as formas de tratamento existentes que foram confrontadas com a estimulação cerebral profunda mostraram-se menos eficientes que a cirurgia.

Representação artistica

 Mas aqui é preciso detalhar o seguinte: nunca um tratamento é tomado isoladamente. E os pacientes operados (no caso da doença de Parkinson) nunca chegam a suspender suas medicaçoes. Nos casos de cirurgia para Tremor Essencial muitos pacientes não tomam mais nenhuma medicação. Mas não em Parkinson; as doses sao diminuidas, mas não suspensas. As comparaçoes são então feitas com pacientes na mesma fase da doença, entre operados + medicação em dose mais baixa, versus outro tipo de tratamento sendo testado, qualquer que seja. As pessoas operadas sempre apresentam melhores resultados nas escalas de avaliação.

Nos próximos artigos vamos explicar mais objetivamente sobre como são realizadas as varias avaliaçoes pré-operatórias.