DBS ? Ouvi dizer que esta cirurgia não funciona... Ou, que é uma loteria...

A estimulação cerebral profunda (ou DBS, da sigla em inglês) é uma cirurgia funcional. É uma cirurgia que "funciona". É feita para "funcionar". Não basta colocar os eletrodos dentro do cérebro. Não basta isso para poder "sair dizendo que fez uma cirurgia de DBS".


Uma mesa não precisa funcionar. Uma mesa é uma mesa.
Já um carro precisa funcionar. Não adianta nada uma Ferrari, se ela não funciona.



Os eletrodos precisam estar no local certo. E isso precisa ser demonstrado, como 2+2=4. Não é uma questão de opinião, ou de sabedoria suprema e divina do médico. É matemática.

A estimulação precisa estar programada de forma correta.

O DBS precisa ser feito na pessoa correta. Na pessoa que se sabe, de antemão, antes da cirurgia, que existirá um bom resultado. Isso também não é questão de opinião ou de sabedoria suprema e divina do médico. Isso também é matemática, e deve ser demonstrado, no papel.

Por outro lado, não há promessa de melhora. A cirurgia não cura a doença, e sempre há riscos de complicações, eventualmente fatais. Mas, as complicações são raras, sendo largamente considerada uma cirurgia (i) segura e (ii) eficaz em todos os países desenvolvidos. No Brasil, é uma cirurgia de cobertura obrigatória por todos os Convênios, e também pelo SUS. Exatamente por ser segura e eficaz.

Indo mais adiante...

Paracetamol, Tylenol, é seguro e é eficaz contra a febre. No entanto, há riscos ao se tomar um 'simples Tylenol'. Sobre a sua eficácia, não é sempre que ele será capaz de abaixar a febre. Dependendo da causa da febre, da intensidade, da dose que for tomada, das condições da pessoa que tomar o Tylenol, etc. Se uma pessoa toma e a febre dela não abaixa, isso não significa que ele não funciona. Na verdade, o modo como foi tomado ou a situação para a qual ele foi usado, podem não ter sido adequados. Por exemplo: se uma pessoa adulta tomar 1 gota apenas, é lógico que não fará efeito ! E isso não significa que o Tylenol não funciona ! Igualmente, se tomar Tylenol para curar vômito, também não vai dar certo... 😜

Vamos voltar ao assunto DBS!

Para um neurocirurgião é muito fácil fazer um corte de 3cm no couro cabeludo, e um pequeno orificio no crânio. Só não consegue fazer quem não for neurocirurgião. Mas é preciso ter bom conhecimento da 'dose' = da programação do estimulador; saber se o caso é adequado para DBS, saber qual o local cerebral mais adequado para implantar o eletrodo, saber utilizar corretamente os métodos de localização para o eletrodo não ficar em lugar errado.

Para todas as fases, desde a avaliação para saber se o paciente é ou não candidato a DBS, até o ajuste do estimulador, passando pela cirurgia propriamente - é altamente recomendável haver um neurocirurgião com formação específica, especialista nisso. Normalmente, um neurocirurgião não é especialista ao mesmo tempo em hérnia de disco, tumor cerebral, aneurisma, DBS, etc. Quem vai a congressos de hérnia de disco, não vai a congressos de DBS. Se fosse o caso de ir a todos os congressos, não trabalharia, pois todas as semanas do ano estaria em congressos...

É necessário seguir protocolos, internacionais. É necessário seguir o que está escrito nos livros !  Se os protocolos não são seguidos, é bastante possível que os riscos serão maiores, e a eficácia reduzida. Ou seja: se não deu certo, 'o problema é mesmo do Tylenol'? Ou ele foi mal indicado? Dose correta? Localização de eletrodos correta?

DBS não deu certo? A culpa é de "DBS", ou ele foi mal feito?

DBS é loteria? Ora, sabemos que não é isso.

Outro assunto às vezes recorrente é que "a estimulação cerebral profunda leva a sintomas piores do que os da própria doença".

Teoricamente isso é facilmente resolvido com ajuste de programação do estimulador !
E o ajuste é facilmente feito, em apenas uma sessão, quando se sabe exatamente onde estão os eletrodos. Mas, se não houver nenhuma outra solução possível, se você simplesmente desligar o estimulador, não haverá mais nenhum efeito da cirurgia. Ou seja: se o DBS causa problemas, basta desligá-lo. Embora não seja uma situação boa, pois logicamente ninguém faz uma cirurgia dessas para não poder usar de seu funcionamento.

Enfim.

É isso.

O que uma pessoa que pensa numa cirurgia precisa saber

Todo paciente candidato a uma possivel cirurgia de DBS deve passar por diversas avaliaçoes clinicas. Por onde começar? Veja:

A sequencia seria: uma consulta inicial com o Dr Nevair Gallani, e em seguida (i) avaliaçoes motoras com a Fisioterapeuta Dra Giselle Cecilio (pelo menos 2 sessoes) e (ii) avaliaçao neuropsicologica com a Dra Claudia Martini (pode levar varias sessoes).





Atençao:
# Nao é possivel realizar as avaliaçoes com outra Fisioterapeuta ou outra Neuropsicologa, pois é preciso conhecer o que precisa ser avaliado, e possuir experiência nesta area. Além disso, fazemos parte de uma mesma equipe, e a discussao multidisciplinar dos casos faz parte do processo de avaliaçao.

# Nao é possivel fazer a cirurgia sem fazer as avaliaçoes. É necessario paciência, pois as avaliaçoes levam tempo.

# É necessario comprometimento/compromisso do paciente em realizar estas e as avaliaçoes de seguimento pos-operatorio: 6 meses apos a cirurgia, e depois anualmente, ha necessidade de passar por uma bateria semelhante de testes.

# Paciente portador de doença de Parkinson operado com DBS nunca fica totalmente livre de medicamentos. Nao fazemos acompanhamento clinico, dos medicamentos, mesmo dos pacientes operados. Acompanhamos o neuroestimulador e todos os seus efeitos, e as avaliaçoes anuais com Fisioterapeuta e Neuropsicologa. O seu Neurologista recebe relatorios de sua evoluçao. Portanto, o paciente necessita sempre manter o acompanhamento com o seu Neurologista original.

Quando fazer? (Parte 2)

No artigo anterior explicamos que para entender a razão de indicar uma cirurgia é preciso saber se existe um comprometimento da qualidade de vida.

A qualidade de vida é perdida quando "todos os tratamentos" até então realizados não são capazes de deter suficientemente os sintomas da doença. Mas de que tipo de tratamento estamos falando? 

De todos ! Pode ser com medicamentos, fisioterapia, arte-terapia, dança. Há medicamentos que são administrados através de patchs adesivos. Há medicamentos em combinação. Há também alguns que sao administrados através de bombas injetoras eletronicas implantaveis (através de cirurgia), liberando os principios ativos diretamente dentro do tubo digestivo, ou no tecido subcutaneo. Há novos medicamentos, sendo lançados. Os "importados", etc.

Até hoje, todas as pesquisas internacionais mostram que todas as formas de tratamento existentes que foram confrontadas com a estimulação cerebral profunda mostraram-se menos eficientes que a cirurgia.

Representação artistica

 Mas aqui é preciso detalhar o seguinte: nunca um tratamento é tomado isoladamente. E os pacientes operados (no caso da doença de Parkinson) nunca chegam a suspender suas medicaçoes. Nos casos de cirurgia para Tremor Essencial muitos pacientes não tomam mais nenhuma medicação. Mas não em Parkinson; as doses sao diminuidas, mas não suspensas. As comparaçoes são então feitas com pacientes na mesma fase da doença, entre operados + medicação em dose mais baixa, versus outro tipo de tratamento sendo testado, qualquer que seja. As pessoas operadas sempre apresentam melhores resultados nas escalas de avaliação.

Nos próximos artigos vamos explicar mais objetivamente sobre como são realizadas as varias avaliaçoes pré-operatórias.

Quando fazer? (Parte 1)

Existem diversos critérios para poder saber se uma pessoa poderia ou não ser operada para implante de eletrodos cerebrais.

Em primeiro lugar, é preciso saber se a doença é realmente o mal de Parkinson. Não podem haver dúvidas, e antes de 3 a 5 anos do início dos sintomas em geral não se faz a cirurgia. Por isso é importante que o paciente possua acompanhamento por um médico neurologista; para ter o diagnóstico feito corretamente. Não existe também indicação de cirurgia se a pessoa não apresenta incapacidades decorrentes da doença. Não existe "cirurgia preventiva". Se as suas "atividades da vida diária" (AVDs) estão normais, ou seja, se a pessoa consegue fazer tudo o que precisa fazer, ela não precisa ser operada.

A cirurgia existe para auxiliar aquelas pessoas que passam a ter dificuldades ou limitações no seu dia-a-dia, limitações estas provocadas pela doença de Parkinson. Por isso é muito importante ter um bom acompanhamento neurológico. Este é um ponto crucial. Explicando melhor:

1) O neurologista será capaz de modificar o tratamento ao longo do tempo de forma a obter o máximo de benefício possível. Isso é importante no controle dos sintomas da doença. Não teria sentido uma pessoa submeter-se a uma cirurgia se ela ainda tiver opções de tratamento não explorados. Eventualmente uma modificação de dose, um ajuste, o modo de tomar, etc, pode ser o suficiente para resolver o problema e controlar os sintomas.


2) Por outro lado, o neurologista precisa também ser capaz de reconhecer que numa determinada etapa a pessoa está realmente ficando cada vez mais incapacitada, e que todas as formas de tratamento não estão sendo capazes de manter o paciente com uma qualidade de vida razoavelmente boa. E saber que, apesar disso, existe ainda como ajudar esta pessoa de modo eficiente: com a cirurgia.
 
Esta etapa é uma das mais importantes, e é a que mais exige envolvimento do médico que faz o acompanhamento. Infelizmente muitos médicos ainda não conhecem bem todos os benefícios e os riscos da cirurgia. É muito comum as pessoas serem orientadas que "se a medicação ainda faz efeito não tem necessidade de cirurgia", ou "que a cirurgia é somente em último caso".

Na verdade este modo de compreensão está totalmente equivocado. O fato de a medicação ainda fazer efeito não tem problema nenhum em relação à cirurgia. Pelo contrário: se a medicação já não fizer mais efeito, não adianta mais operar. Se a situação clinica já está muito avançada, a cirurgia também não vai mais conseguir ajudar.

O importante é entender o problema sob o prisma da qualidade de vida.

O tratamento com medicamentos ajuda, faz efeito, mas não o suficiente para manter uma boa qualidade de vida. A pessoa está começando a deixar de fazer coisas que antes era capaz, apesar de estar bem medicada. Já mudou medicamento, ajustou dose, e não adiantou. É neste momento que se deve pensar sobre uma possível cirurgia.

Pode acontecer também de a Levodopa (base principal do tratamento medicamentoso) ela própria induzir movimentos anormais - as discinesias. E o neurologista pode não ter muita opção de reduzir a Levodopa, senão os sintomas da propria doença passam a ser muito exuberantes. A cirurgia então passa a ser a opção de poder controlar os sintomas da doença, e ao mesmo tempo permitir que a dose de Levodopa seja reduzida com mais segurança. Por ultimo, existem pessoas que desenvolvem flutuações muito intensas dos sintomas da doença, mesmo com otimização das doses dos medicamentos / intervalos, uso de patchs adesivos, etc. Aí a cirurgia também iria ajudar. Mas o centro de tudo é sempre a qualidade de vida da pessoa.

O segundo problema é em relação ao preconceito. As pessoas tem bastante medo do procedimento. Sim, existem muitos riscos, mas o medo às vezes parece ser bastante exagerado. Além disso, existe também um conceito de que "é uma cirurgia em testes, moderna demais, inacessivel, e cara". E nada disso é verdade. 

A estimulação cerebral profunda é considerado um procedimento suficientemente seguro; tanto é que é uma prática aceita, covencional. Nao é mais uma pesquisa, e não é um tratamento alternativo. É um tratamento convencional, "oficial". E ela é oferecida no SUS em diversos hospitais, e também pelos Convênios. Todos os Convênios cobrem integralmente a cirurgia. A obrigatoriedade existe por conta de a cirurgia fazer parte do Rol de Procedimentos de Cobertura Obrigatória, da Agência Nacional de Saude Suplementar (ANS).